患者支援センターcollaboration room
患者支援センターからのメッセージ
「患者支援センター」は外来から入院、退院、退院後のフォローアップまで患者さん、ご家族の抱える問題を軽減、解決できるよう支援していきます。
患者支援センターには社会福祉士・保健師・理学療法士が所属しています。それぞれの専門性を発揮し、地域連携、入退院支援、福祉相談、地域活動を行っていきます。住み慣れた地域で安心して暮らせるように私たちは患者さん一人ひとりのより豊かな人生のために活動していきます。
患者支援センター副部長太田 聡子
地域連携課
患者さんやご家族が抱える生活上の悩みや不安などの相談を伺い、支援していきます。医療費・住宅改修・退院後の日常生活や介護、職場復帰への不安、介護保険や各種保険の申請手続きや利用方法など、外来通院や入院に伴いさまざまな不安や疑問が生じてくると思います。それらに対し、院内の医師・看護師・リハビリスタッフなど他職種と連携を図りながら支援していきます。必要に応じて地域の関係機関や、ケアマネジャーとも連携を図りながら、社会福祉士や保健師、看護師、理学療法士が親身になって対応いたします。入院に関するご相談から始まり、入院中から退院後まで、患者さんや家族が地域の中で安心して暮らせるよう、支援に努めています。
入院前から退院後支援
入院前連携
入院申し込み
事前確認
- 紹介元の病院から患者さんの情報提供を受けます。また、ご家族より今までの生活状況を確認します。
- 必要に応じて紹介元の病院へ訪問し、直接状態を確認し、スムーズな入院に繋げます。
事前確認
入院判定
- 入院判定を行い、院内会議を通じて入院日を決定します。
入院判定会議
入院支援
入院前日まで
- 病棟担当と事前情報を共有して、受け入れの準備を行います。
院内連携
入院当日（入院時カンファレンス）
- 各職種のスタッフがそれぞれの視点により、患者さんの状況を確認します。
- 入院初日から安全に入院できるよう、患者さんの情報を共有します。
- 退院後の生活に向けてのご希望、ご自宅の環境、介護者の状況等確認し、リハビリ内容と病棟での関りを検討します。
入院直後、入院時自宅訪問・自宅情報確認
- 入院時にご自宅の写真を提供していただくか、ご自宅を訪問し実際の生活状況を確認します。
- 患者さんの生活を見据えたリハビリ、病棟での生活環境へ変更していきます。
入院時自宅訪問
入院中
- 多職種で定期的にカンファレンスを実施します。
- リハビリ実施計画書に回復状況などを記載し、主治医より患者さん・ご家族へ説明します。
- リハビリの様子を見学していただき、患者さんの状態を説明します。
定期カンファレンス
退院前自宅訪問
- 必要に応じて患者さんと一緒にご自宅へ訪問し、退院後の生活に必要なサービス、ご自宅の改修や介助方法などを提案します。
退院前自宅訪問
退院前連携
退院支援
退院前カンファレンスの開催
- 退院後の患者さん・ご家族の暮らしを支える地域の関係機関を交えたカンファレンスを行い、退院後もその人らしい生活を続けられるように情報共有します。
他機関との情報共有
退院後
退院後フォローアップ
- 必要に応じて当院の外来受診・外来リハを行い、退院後の支援を継続していきます。
- 当グループの在宅サービスを利用することも可能です。
退院前カンファレンス
退院3ヶ月後フォローアップ
- 患者さんご家族へ電話連絡し、退院後3ヶ月の様子を確認し、状況によりお困りごとの相談に応じます。
